原标题：丽江市职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读

　　《丽江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》，将于2023年1月1日起执行，从2022年10月1日起先行执行个人账户家庭成员共用的“小共济”政策。

　　古城区医疗保障局将政策主要内容整理简介如下（需详询请致电古城区医疗保险服务中心。电话：0888-5185879）：

　　一、核心内容：

　　门诊费用可以报销（2023年1月1日起执行），个人账户可以家庭成员共用（2022年10月1日起先行执行）。

　　二、涵盖范围：

　　职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。

　　三、适用人员：

　　丽江市职工医保全体参保人员。

　　四、门诊费用保障范围：

　　丽江市职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用，纳入门诊保障。

　　五、起付标准：

　　在一个自然年度内（下同），参保人员普通门诊就诊每次结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

　　六、支付比例：

　　在职职工一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%；退休人员一级及以下定点医疗机构65%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构55%。

　　七、支付限额：

　　普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

　　八、异地就医结算：

　　退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

　　九、个人账户计入比例发生变化:

　　在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入标准视实际情况逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。（现行政策：参加职工医保的参保人均建立有个人医疗保险账户。从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按本人缴费工资总额的一定比例记入，即：35岁以下的按1.5％记入；36—45岁的按2％记入；46—59岁的按2.5％记入；60岁以上的按4％记入；职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户。）

　　十、个人账户可以用于支付：

　　（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买纳入国家医保信息系统或具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

　　（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

　　配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于云南省参保人员。

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等超出基本医疗保险保障范围的支出。

　　个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

　　如何实现个人账户家庭成员共用呢？怎么用呢？

　　通过绑定亲属共济门诊账户即可实现共用。

　　（一）线上办理：

　　第一步：参保职工可以通过在手机上打开“云南医保”微信小程序，点击首页“个人账户共济绑定”申请，填写使用人信息并签署承诺书；

　　第二步：依次点击“服务”“个人账户共济授权记录查询”，可以查看授权记录和被授权记录，按照步骤完成绑定。

　　（二）线下办理：

　　参保职工也可以在线下医保经办服务机构绑定，参保职工（授权人）到所属统筹区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员（使用人）的信息交由经办服务人员办理（带身份证、医保凭证），并签署承诺书，按照步骤完成绑定。

　　医保共济账户怎么使用？

　　使用人只需要在医疗机构门诊或住院收费处结算医疗费用时，向定点医疗机构提供使用人社会保障卡，收费人员就会按个人账户共济代支流程办理结算了。使用人为职工医保参保人员时，如果个人账户仍有余额，其符合个人账户支付条件的医疗费用，应先由本人个人账户支付。本人个人账户余额不足的，才能使用授权人个人账户的共济账户资金代支费用。

　　门诊共济的限制条件：并不意味着医疗保险卡可以被其他人随意使用。刷卡和报销仍然需要自己享受，但在家庭成员相互绑定和授权后，个人账户的余额可以共享。实现与家庭成员共享医保个人账户，即家庭成员共同帮助。此外，医保共济账户的家庭仅限于参保人的配偶、父母和子女。