原标题：加强政企互动 优化服务能力——人保财险丽江市分公司全力推进大病保险工作持续稳定发展纪实

宣传“打击欺诈骗保 维护基金安全”

大病保险赔付

开展培训

随着全民医保体系的建立，人民群众看病就医有了进一步保障。大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

大病保险由政府部门采取向商业保险机构购买的方式。地方政府、卫健、人社、财政、发改、医保等部门制定大病保险的筹资、起付线、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

2017年，中国人民保险集团股份有限公司丽江市分公司成为“市城镇职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险”项目承办服务机构，成为了丽江全市近116万参保人员的健康的护航者、生活的避风港。截至2020年10月，人保财险丽江市分公司累计支付城镇职工大病补充医疗保险赔付23529人次，金额7818.90万元；城乡居民大病保险累计支付80143人次，金额14707.32万元。

多年来，在市委、市政府的坚强领导下，在市卫健委、市财政局、市人社局、市医保局的指导帮助下，人保财险丽江市分公司坚守招标合同服务要求，全系统高度重视，认真组织实施，不断推进大病补充医疗保险的各项工作，认真践行“为民、惠民、利民”的服务理念，采取降低起付线标准、提高报销比例、取消封顶线，扩大范保障围，补足报销比例差额等举措，以舍我其谁的担当精神、责无旁贷的奉献姿态彰显大企风范。

一支充满活力的队伍

这是一支充满活力的团队。人保财险丽江市分公司自2013年承办新型农村合作医疗（简称“新农合”）大病保险服务以来，设立专营部门，成立专管专营团队，负责全市大病保险承保、理赔、结算等各项服务工作。截至目前，在全市范围内配备社保专管专营团队人员共29人，其中，18人具有临床医学、临床护理、护理学、药学、社区医学、医疗保险方向专业等医学背景，且配备了计算机、财会、法律专业工作人员。大学本科以上学历13人，大学专科学历11人，从业医疗保险平均年限达到5年以上，丽江市级管辖内设立一个社保部综合办公室及6个合署办公团队。

为逐步提高专业团队综合素质及服务能力，公司以建设学习型、创新型和服务型专业团队为目标，以开展学习实践科学发展为重点，努力加强职工队伍建设，通过开展理论知识、政策业务知识、专业能力知识学习，以及丰富多样的职工交心、谈心、轮岗交流、召开周例会等学习活动，实现专业团队服务意识和专业能力都逐步提高，在医保合署办中树立了标杆形象，市民的信任度及满意度双双居高。

为进一步加强大病保险政策知识储备，规范和完善医疗保险费用审核，全面提升医疗保险管理服务能力和社保队伍专业服务能力。人保财险丽江市分公司自承办大病保险业务以来，将团队建设培训列入工作重点，并制订详细的培训计划，邀请公司系统内相关业务专家及医保部门专家等，从医保相关政策、医疗费用审核、稽核、医保基金管理、DRGs 付费改革、先进经验交流、服务能力提升等方面对相关人员进行培训。进一步提高了管理水平及业务素质，规范了服务行为，有力保障了各项工作全面开展。

一份守望相助的保障

2017年，对于人保财险丽江市分公司来说，是极其特殊的一年。

当年，公司继续中标丽江市城镇职工补充医疗保险和城乡居民大病保险服务，至此，公司业务覆盖人群由新农合扩大为包括新农合在内的城乡居民及城镇职工，业务规模实现跨越式扩长，全市116万多参保人员，都跟人保财险公司建立起了紧密的联系。

在中国，有句话叫穷得病不得，而有了大病医疗保险保驾护航，很多濒临绝望的家庭得以脱离困境，很多生命，因为有了保险而得到延续。

宁蒗县翠玉乡官田村委会官田二组的黎某雨因尿毒症于2018年进行了肾移植。2019年期间，一直在做抗排异治疗，2019年累计住院治疗总费用为32.22万元，基本医疗保险累计报销16.22万元，大病保险累计报销11.57万元。

黎某雨逢人就常说，如果不是能报保险，这条命早就不在了。

永胜县的患者李某春，2018年2月28日住院到2018年6月25日出院，总费用45.42万元，基本医疗保险报销15万元，大病保险报销20万元，家里承担的费用减轻了许多。

玉龙县的参保人和某莹从出院到现在一直离不开氧气，每天都只能在房间吸氧，基本上没有离开过房间，也没有像其他小朋友那样出去玩过。和某莹因为早产的原因从2019年5月15日出生以来到2020年1月7日，一共住了12次院，总医疗费用累计支出51.56万元，基本医疗保险累计报销22.45万元，大病保险报销18.3万元。

目前，和某莹有些时候还是会发烧，但是较2019年的状况已经好了很多，他们家很感谢医保的好政策以及大病保险的惠民政策。

这样的例子，在丽江不胜枚举，人保财险丽江市分公司一直坚持高标准、严要求，让一份保险成为了众多病人守望相助的保障。

一份沉甸甸的社会责任

因病致贫、因病返贫一直是脱贫攻坚工作中最难啃的“硬骨头”。近年来，我市坚持把健康扶贫作为攻克脱贫攻坚“坚中之坚”的关键举措，坚持早发现、早预防、早治疗，坚持医保应报尽报、政策倾斜，为全市贫困人口开展精准的健康服务，筑牢因病致贫返贫的“防火墙”，形成有效的脱贫防贫长效机制。

人保财险丽江市分公司作为承保丽江市城乡居民大病保险服务的商业保险机构，自2017年起，严格按照《云南省人民政府办公厅关于印发〈云南省健康扶贫30条措施〉的通知》（云政办发〔2017〕102号）以及《丽江市人民政府办公室〈关于印发丽江市贯彻落实云南省健康扶贫30条措施实施方案〉的通知》（丽政办发〔2017〕120号）文件要求，先后对建档立卡贫困人员患者执行了“降低起付线标准、提高报销比例、扩大保障范围，补足报销差额，取消封顶线”等倾斜政措施。

对建档立卡贫困人员，起付线降低为5000元，政策范围内报销比例比其他城乡居民分别提高5个百分点和10个百分点，最低报销比例不低于70%。有效解决了贫困人口看不起病的问题。大病保险倾斜政策实施以来，人保财险丽江市分公司累计支付建档立卡贫困人口大病补助37532人次，补偿金额3107.88万元。进一步减轻了贫困人员医疗负担，为健康扶贫工作及坚决打赢脱贫攻坚战承担了保险企业应有的责任。

一种值得托付的担当

降低起付线标准，提高报销比例，取消封顶线。2017年城乡整合后，根据丽江市医疗保险基金运行情况，逐步提高了大病保险赔付比例，城乡居民大病保险报销比例从2016年的50%-70%提高至60%-80%，每个分段均提高了10个百分点。针对建档立卡贫困人口，起付线降低50%， 2017-2018年度，建档立卡贫困人口年度累计支付限额在普通居民20万元的标准上提高为30万元。2019年取消了建档立卡贫困人员大病保险封顶线。政策范围内报销比例比其他城乡居民分别提高5个百分点和10个百分点，最低报销比例不低于70%。2020年1月1日起全面取消了城乡居民大病保险封顶线。医疗保障范围的提高及封顶线的全面放开，有效减轻了人民群众的就医负担，缓解了“因病致贫、因病返贫”问题。

住院待遇补足报销比例差额。对建档立卡贫困人员，在统筹区内（不包含市内三级医院）按基本医疗保险政策报销后实际报销比例低于70%的，由大病保险补足差额；对符合转诊转院规范，到市内三级医疗机构及统筹区外住院的，政策范围内报销比例低于70%的，由大病保险补足差额；对罹患儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄、法式四联症以及合并两种或以上的复杂性先心病）、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核等9类15种增加到32种大病的建档立卡贫困患者，其住院费用由基本医疗保险和大病保险按相关政策报销后，实际报销比例达不到85%的，由大病保险补足差额，其中重性精神病和终末期肾病实际报销达不到90%的，由大病保险补足差额。

一种不断进取的精神

——整合资源，优化流程，全面提升服务质量。大病保险服务团队与各级医保局实现合署办公，有效整合资源，优化服务流程。通过合署办公实现网络、技术、人才等多方面的资源整合共享，较好地满足了基本工作需要，直接减少了经办管理成本、信息建设等费用支出。

——实现基本医疗与大病保险一站式服务。推进即时结算工作，提供大病保险 “一站式”即时结算服务，是达到“政府放心、百姓满意”服务标准的重要体现。2017年起，把服务窗口前移，大病保险与基本医疗保险报销结算时间一致，在结算窗口现场赔付，实现一站式结算服务。

——协助医保部门加大定点医药机构现场巡查力度。定点医药机构巡查工作以医保部门为主，大病保险合署办审核人员协同配合各级医疗保障局对全市定点医药机构进行定期或不定期的现场巡查稽核检查。现场巡查稽核有效防范了定点医药机构不合理收费问题，规范了定点医药机构的医疗服务行为和参保人就医行为。

——加强协助，积极参与医保基金风险管控活动。为贯彻落实国家医疗保障局关于打击欺诈骗保行为的决策部署。大病保险合署办人员积极协助及参与市、县（区）医保局开展的医保基金风险管控的相关活动。通过打击欺诈骗保工作的推进，进一步增强了定点医药机构、参保人遵守医疗保障局管理规定的自觉性，保障医保基金的安全运行。

——注重专业团队建设，充实专业人才。 为更好地开展我市大病保险各项理赔服务工作，大病保险业务专业队伍达到29人，医学背景人员占比近62%。医学专业人员的充实，进一步提升了专业队伍医疗费用审核能力。专业团队配备及业务知识培训，为有效开展医疗审核、医疗巡查、积极介入医疗调查奠定了良好的基础。

——加大培训力度，提高服务能力。为进一步加强大病保险政策知识储备，规范和完善医疗保险费用审核，全面提升医疗保险管理服务能力和专业队伍服务能力，按年制定培训计划，每年举办不少于两次业务培训，根据工作需求，到区县或医院进行培训。

——加强宣传工作，营造良好氛围。根据最新政策规定，以进一步提升人民群众对医疗保险工作服务的知晓度和认可为目标，突出重点，采用报纸、新媒体宣传等举措，针对性开展宣传活动。

——健全内部管理，完善制度管理团队，提升承办服务水平。建立统一、规范、高效、的内部管理制度和运行机制。结合实际先后制定了多项部门规章制度。印制了《丽江市城镇职工和城乡居民医保政策文件汇编》《社会医疗保险专营部制度汇编》《社会医疗保险专营部员工手册》等，明确了员工行为规范、窗口服务规范、岗位职责（包括经理岗、综合岗、医疗巡查岗、医疗审核岗、信息技术兼岗、参保管理岗）。

——加强内部监管，定期开展业务检查工作。为进一步规范大病保险业务合规经营，有效防范各类风险，促进业务的健康、稳定发展。定期对大病保险业务开展自查检查工作，从大病保险结算支付整体情况、理赔业务操作流程、赔案质量、医疗审核、医疗巡查、案件调查、理赔效率、回访、投诉，档案归档情况进行自查检查。

——大病保险具有政策性强、服务链条长、社会关注度高、监管要求严的特点。人保财险丽江市分公司在承办过程中依法合规经营，严格执行各项管理规定，提高经营管理的透明度，多年来做到了“零投诉、零反映”。根据多年的承保经验、风险管理、理赔技术、服务网络等优势，着力打造 “丽江模式”的大病保险服务。（张小秋）